Хирургия СО₂-лазером в гинекологии

Проблема лечения неоплазий в гинекологи остается актуальной по сей день. Современные СО2 лазеры с микроманипулятором позволяют эффективно бороться с большинством этих патологий с минимальным риском осложнений.

История процедуры

Основные механизмы действия лазера были описаны Альбертом Эйнштейном в 1900-х годах. Первые результаты применения СО₂-лазера в лечении дисплазии шейки матки изначально были менее успешными, чем ожидалось, поскольку невозможно было определить глубину вмешательства для предотвращения рецидива заболевания. Вплоть до 1978 года, когда Anderson и Hartley разработали технику определения глубины поражения шейки матки.[i] В дальнейшем техника лазерной процедуры была доработана и показала практичность и эффективность авторами Jordan в 1985[ii] и Dorsey в 1979[iii], когда Greater Baltimore Medical Center опубликовал первый клинический опыт конизации шейки матки при помощи СО₂-лазера.


[i] Anderson MC, Hartley RB. Cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. May 1980;55(5):546-50. [Medline].

[ii] Jordan JA, Woodman CB, Mylotte MJ, et al. The treatment of cervical intraepithelial neoplasia by laser vaporization. Br J Obstet Gynaecol. Apr 1985;92(4):394-8. [Medline].

[iii] Dorsey JH, Diggs ES. Microsurgical conization of the cervix by carbon dioxide laser. Obstet Gynecol. Nov 1979;54(5):565-70. [Medline]


Лазеры обеспечили лапароскопическую хирургию эффективным методом достижения быстрого разреза, коагуляции или вапоризации при патологиях таза. Самым распространенным является лечение эндометриоза таза или спаек. Когда лазер используется в комбинации с другими лапароскопическими инструментами, может быть увеличен диапазон лапароскопических процедур.

СО₂-лазер является эффективным методом для многих задач, связанных с лечения интраэпителиальной неоплазии нижнего полового тракта, чаще всего для крупных поражений и при мультифокальных поражениях вирусом папилломы человека (ВПЧ). Использование этой технологии ограничено в некоторых районах из-за медицинских подготовки и опыта специалистов и из-за отсутствия доступности оборудования. Многие больницы требуют, чтобы были получены более обширные данные, прежде чем внедрять эту методику, в том числе документация дидактические материалы и клиническую курацию первых процедур обучаемого специалиста.

Преимущества лазера MedArt Intenz для гинекологии

Согласно проведенным гистологическим исследованиям (Christina Skovbølling Haak, опубликованного Springer, 2010), параметры лазера MedArt Intenz могут быть настроены на минимальную зону коагуляции и карбонизации тканей. Так зона карбонизации может составлять 4-5 мкм, а зона коагуляции (некроза) от 36 микрон. Благодаря этому обеспечивается минимальный риск рубцевания после процедуры. С другой стороны разрез лучом СО2 термического  лазера обеспечивает гемостаз, что позволяет врачу иметь 100% визуальный контроль за ходом процедуры. И наконец, разрез СО2 лазером всегда оставляет стерильную поверхность, что не также актуально при хирургических процедурах на слизистых.

Микроманипулятор для СО2 лазера

MedArt использует гинекологический микроманипулятор для СО2 лазера для кольпоскопов Zeiss, Leica, Moller-Wedel, Storz / Global, JedMed / Kaps, Olympus, Leisegang, Ecleris, Topcon и Wallach. В случае необходимости может быть спроектирован адаптер для кольпоскопа, не представленного в списке. Некоторые компании предлагают использовать в гинекологии микроманипуляторы, предназначенные для оториноларингологии и нейрохирургии, но это не обосновано и приводит к существенному удорожанию, без клинических преимуществ. Основным преимуществом микроманипулятора является то, то врач имеет 100% визуальный контроль в ходе процедуры, так как луч лазера не закрывает операционное поле. Управление лучом осуществляется джойстиком. Микроманипулятор позволяет изменять рабочее расстояние в диапазоне 20 - 40 см, а также оперативно изменять диаметр луча лазера от 0,4 до 3 мм.

Проблема

Интраэпителиальная неоплазия является гистологическим термином, описывающим сквамозные аномалии вульвы (VIN) и перианальной зоны, влагалища (VAIN) и шейки матки (CIN). Каждый участок подразделяется на тип 1 (легкий), 2 (умеренный), или 3 (тяжелая дисплазия). Типы 1, 2 и 3 коррелируют с глубиной цитологических изменений от базальной мембраны к поверхности. Одна треть по глубине является легкой степенью, 2/3 глубины – умеренной и поражение по всей толщине тяжелая дисплазия. Степень глубины поражения при плоскоклеточной неоплазии может быть установлена цитологически по изменениям ядер и цитоплазмы.

Тазовые боли связанные со спайками или эндометриальными метастазами также представляют значительное бремя в Соединенных Штатах. Эндометриальные метастазы со спайками могут покрывать и сдавливать органы таза. Эндометриальные метастазы могут быть прозрачными или в виде кист, красными или коричневыми/черными. Обычно, чем больше давность заболевания, тем темнее окрашены патологические очаги, что свидетельствует о более глубоком внедрении. По мере прогрессирования заболевания увеличивается количество спаек и они становятся более грубыми. Визуальная картина эндометриоза не всегда коррелирует с глубиной поражения или с клиническими симптомами заболевания. Точность СО₂-лазера доставляемого через лапароскопический проводник в брюшную полость для удаления спаек таза или выпаривания эндометриальных метастазов.

Эпидемиология

Частота Во всем мире распространенность папилломавирусной инфекции оценивается в 9-13%, предположительно, 630 млн инфицированных лиц. По оценкам Центров США по контролю и профилактике заболеваний в 2005, 20 миллионов американцев являются ДНК-позитивными по аногенитальным типам папилломавируса папилломы человека в любое время. Почти половина сексуально активных подростков и молодых взрослых в возрасте 15-24 лет могут быть заражены вирусом папилломы человека. В Соединенных Штатах, 6,2 млн. лиц в год инфицируются вирусом папилломы человека.

Хирургия СО2 лазером

Во время процедур СО₂-лазером на шейке матки или наружных половых органах используется местная анестезия лидокаином с или без эпинефрина (адреналина). Процедура может проходить под седацией, по желанию врача или пациента. Если процедура проводится в операционной с анестезиологической бригадой, могут использоваться внутривенная, региональная или общая анестезия. Диагностическая лапароскопия 2-мм лапароскопом может проводиться в условиях кабинета врача под местной анестезией в местах разрезов. Умеренная седация пероральными или внутривенными препаратами может дополнять плановые процедуры. Диагностическая лапароскопия может выявить участки болей в тазу. Задокументированная локализация болей позволит облегчить лечение в настоящее время и в будущем. Лечение эндометриоза или спаек таза СО₂-лазером требует общей анестезии.

Безопасность

Для процедур СО₂-лазером на наружных половых органах или шейке, пациента укрывают увлажненным укладочным материалом, который будет поглощать луч лазера в случае ошибочного попадания вне операционного поля. Глаза пациента защищают влажной салфеткой или защитными очками.

Для удаления хирургического дыма используют аспиратор дыма. Компания Buffalo Filter предлагает целый ряд устройств как для внешней аспирации дыма, так и для лапароскопических операций. СО2 лазеры MedArt комплектуются специальными гинекологическими зеркалами (см. рисунок) с не отражающим лазерный луч покрытием и встроенной аспирационной трубкой. Не отражающее покрытие защищает ткани и глаза врача от повреждения отраженным лучом лазера. Встроенная в гинекологическое зеркало трубка аспирирует дым в точке его непосредственного образования. Это обеспечивает хороший обзор операционного поля во время процедуры. Врач имеет постоянный 100% визуальный контроль операционного поля.

Исследования показывают, что из лазерного хирургического дыма выделяются участки ДНК вируса. Также отмечается загрязнение операционной. Исследования на животных не смогли продемонстрировать опасные количества ДНК для передачи вируса. Таким образом аспираторы дыма и хирургические маски являются наилучшим решением на данный момент. Не существует специальных методов позволяющих обеспечивать полную защиту от вдыхания микрочастиц или вируса. Отсутствие документальных данных о передаче вируса персоналу обнадеживает. Исследования в этом направлении продолжаются. Подробнее читайте в статье Хирургический дым.

Параметры лазера и техника процедур

Параметры лазера и техника методик лазерных процедур не буду освещаться в данной статье во избежание врачебных ошибок. Это детально освещается во время стажировки врача-гинеколога на рабочем месте.

Осложнения

Осложнения после абляции или иссечения СО₂-лазером включают кровотечения, инфицирование, рубцевание шейки матки или стеноз, нарушение фертильности, осложнения от анестетиков, преждевременные роды и недостаточность шейки матки.

Кровотечение может наблюдаться во время процедуры и в течение 4-10 дней после операции. Риск кровотечения может быть снижен, если запланировать процедуру в фолликулярную фазу менструального цикла. Местное лечение (Раствор Monsel – сульфат железа; нитрат серебра) может быть наложен на любой участок с кровотечением. Наличие кровяного сгустка на операционном столе без явного кровотечения требует только наблюдения. Удаление кровяного сгустка может привести к возобновлению кровотечения. Необходимо проинструктировать пациента о том, что необходимо срочно сообщить врачу, если кровотечение возобновится.

Частота кровотечений после лазерных процедур составляет около 5%, что по частоте подобно другим процедурам с иссечением на шейке матки.

Поздние осложнения после лазерных процедур на шейке матки включают ограничение возможности визуализировать зону трансформации. Это может наблюдаться после любой хирургической процедуры на шейке матки.

Абляционные или эксцизионные лазерные процедуры, повторные процедуры, выполняемые на шейке матки, могут привести к стенозу шейки матки, в результате дегенерации эндоцервикальных желез после лазерного воздействия в непосредственной близости от внутреннего зева. Этого предотвратить, пытаясь разрушить меньший объем шейки матки (если это возможно без ущерба для лечения). У женщин в постменопаузе, вероятность стеноза может быть уменьшена путем дополнительного назначения вагинального крема эстрогена после операции. Назначение крема с эстрогеном также может уменьшить стеноз или сужение верхней части влагалища после лазерного удаления кондилом или дисплазии.

Любая хирургическая процедура на шейки матки, особенно повторные процедуры или выпаривание большого объема ткани шейки матки, приводит к уменьшению объема шейки матки и может привести к недостаточности шейки и вторично к преждевременным родам или прерыванию беременности. Тем не менее, уровень фертильности, обычно не снижается после одной процедуры. Уровень фертильности может быть снижен после многократных процедур, в связи с разрушением желез канала шейки матки и вторичного вторичным сокращением эндоцерсикальной слизистой или цервикальным стенозом.

Повторная послеоперационная цитология после лечения СО2-лазером дисплазии шейки обусловлена результатами гистологического исследования, полученными при прицельной биопсии при помощи кольпоскопа перед процедурой или биопсии зоны трансформации, полученной во время процедуры. Дальнейшие руководства по ведению пациентов можно получить из ASCCP.


MedArt Intenz фракционный co2 лазер
MedArt Intenz фракционный co2 лазер
Микроманипулятор для CO2 лазера гинекология
Сканер многофункциональный для CO2 лазера
микроманипулятор для кольпоскопа и CO2 лазера
Buffalo ViroVac аспиратор дыма
зеркало гинекологическое с аспиратором для CO2 лазера
насадка для лечения храпа для CO2 лазера
ПРЕИМУЩЕСТВА

 

  • Фокусное расстояние 20-40 см
  • Регулируемый диаметр луча
  • Управление джойстиком
  • Аспирация дыма

ПОДПИСКА НА НОВОСТИ